造影剤アレルギー 男性死亡 栃木・独協医大病院 カルテ確認せず検査

2020年2月9日 02時00分
 栃木県壬生(みぶ)町の独協医科大病院で昨年九月、男性患者(76)=同県日光市=の電子カルテに造影剤アレルギーが記載されていたにもかかわらず、腹部のコンピューター断層撮影(CT)検査で造影剤が投与され、この男性がアナフィラキシーショックで多臓器不全を起こし、翌月に死亡したことが分かった。病院はミスを認め、調査結果をホームページで公開した。
 このCT検査自体も、医師は当初の判断を変更して不要としていたが、他の医師や看護師にうまく伝わらず、誤って行われていた。平田幸一院長は「重大な医療事故が発生し心より深くおわび申し上げる」などとするコメントを出した。
 病院によると、男性は昨年九月十八日、同病院で肝細胞がんの手術を受けた。その後、胆汁が漏れていることが分かり、同二十六日に腹部CT検査をした上で治療することになった。検査は造影剤投与が必要だが、検査実施を決めた医師は、軽度の造影剤アレルギーがあるとした電子カルテの記載を確認していなかった。複数の患者が同じ時期に検査を行い混んでいたため、医師は方針を変更し、検査をせず治療を優先させると判断。検査中止を口頭で指示したが、看護師や他の医師は認識しておらず、造影剤を投与して検査を行った。男性の容体は急変し、十月下旬に死亡した。

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